Selbsthilfegruppe für Trans*Menschen in Hamburg

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Begutachtungsanleitung des MDS
(Zum Verständnis von MdS, MdK und gesetzlichen Krankenkassen)

Medizinische Maßnahmen für transgeschlechtliche Menschen werden in Deutschland stets im Einzelfall durch die Krankenversicherungen genehmigt (oder auch nicht). Die Sachbearbeiter der gesetzlichen Krankenversicherungen stützen sich dabei i. d. R. auf ein Gutachten des zuständigen Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK).

Der MDK wiederum hatte der fachärztlichen Beurteilung des behandelnden Therapeuten/ Psychiaters bis 2009 mangels eigener Richtlinien wenig entgegen zu setzen. Patienten empfanden es unter diesen Umständen zwar schon als schwierig genug, ihr gutes Recht in Gestalt einer Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse zu erhalten. Dennoch hat es der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) im Jahre 2009 für nötig befunden, die Situation der Patienten in Gestalt der "Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität" weiter zu verschärfen.

Wir möchten Euch ans Herz legen, die Anleitung aufmerksam zu lesen, denn der freundliche Gutachter des MDK tut es auch. Die Anleitung gibt die Reihenfolge medizinischer Maßnahmen und Wartezeiten vor und ummantelt beides mit Fachwissen, angesichts dessen Betroffenen und Behandlern die Haare zu Berge stehen. Teilweises oder gar rundweg falsches Verständnis der Anleitung seitens der Krankenkassen tun ihr übriges und beides zusammen führt oft zu unberechtigten Ablehnungen Eurer Anträge.

Auf seiner Website zu Richtlinien/Grundlagen der MDK-Begutachtung führt der MDS Begutachtungsanleitung und Anlagen auf.



Bartepilation im Kosmetikstudio

Die von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) bevorzugte Art der Bartentfernung ist die Nadelepilation. Sie wird jedoch nur von sehr wenigen Ärzten angeboten; in Hamburg beispielsweise von keinem einzigen. Gleichzeitig erstatten GKV nur durch Vertragsärzte erbrachte Leistungen. Dieses Dilemma wird traditionell auf dem Rücken der betroffenen Transfrauen ausgetragen.

Selbst die ansonsten wenig zustimmungsfähige Begutachtungsanleitung (s. o.) gibt zu, "dass Ärzte die [Nadelepilation] im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht im notwendigen Umfang erbringen, z. B. weil die EBM-Bewertung den Aufwand nicht decken würde". Diese Erkenntnis konnte Krankenkassen bisher jedoch nicht davon abhalten, Anträge auf Kostenübernahme bei der Behandlung im Kosmetikstudio (Elektrologisten) in nicht nachvollziehbarer Weise scheinbar willkürlich zu genehmigen oder auch nicht. Gleich gelagerte Fälle wurden von derselben Kasse mal so, mal so beschieden. Widersprüche, Ausreden, Hinhalten, Bestreiten der ärztlichen Unterversorgung, Zumutung von 100 km einfacher Fahrt zum nächsten Arzt, Ablehnungen mit Floskeln statt echten Begründungen; so kennen es viel zu viele Transfrauen und standen dem bisher machtlos gegenüber.

Die nun beklagte gesetzliche Krankenversicherung war sich ihrer Sache so sicher, dass sie diese Linie selbst dem nordrhein-westfälischen Landessozialgericht gegenüber beibehalten hat. Dem Gericht muss schier der Kragen geplatzt sein, wie man zwischen den Zeilen der Urteilsbegründung vom 08.05.2014 erahnen kann.

An dieser Stelle muss betont werden, dass das Gericht die Klage aufgrund eines Verfahrensfehlers abgewiesen hat. Damit hat sich das Gericht jedoch nicht zufrieden gegeben, sondern sah sich "vor dem Hintergrund des im gesamten Verfahren wenig zielgerichteten und dem Begehren der Klägerin nicht sachgerecht Rechnung tragenden ... Verhaltens der Beklagten [GKV] in der Hoffnung, dadurch zu einer jetzt beschleunigten Leistungsgewährung beitragen zu können zu folgenden Hinweisen veranlasst: Wie [die Vorinstanz] hat der Senat keine durchgreifenden Zweifel daran, dass die Klägerin von der Beklagten [GKV] die begehrte Nadelepilation (bzw. die entsprechende Kostenübernahme) mangels behandlungsbereiter Ärzte auch durch ein Kosmetikstudio beanspruchen kann."

Mit seinen Hinweisen hat das LSG NRW zukünftigen Ablehnungen der Kostenübernahme für die Bartepilation "beim Kosmetiker" bzw. bei der Elektrologistin hoffentlich die Basis entzogen. Zwar nicht in Form eines rechtskräftigen Urteils, aber mit Hinweisen, die die Richtung eines Urteils für den Fall vorgeben, dass es noch einmal zu einer ähnlichen Klage kommen sollte. Die Hinweise münden in der Aussage:

"Die Konfrontation mit dem abgelegten männlichen Geschlecht bei ggf. mehrmals täglicher Rasur ist der Klägerin nicht zuzumuten, zumal auch bei der Rasur jedenfalls ein im weiblichen Gesicht deutlich auffälliger "Bartschatten" verbleibt. Dem Senat erscheint die Vorstellung geradezu widersinnig, Transsexuellen einerseits Ansprüche auf komplexe und schwerwiegende chirurgische Eingriffe unter Berücksichtigung der Wertungen des TSG nach dem SGB V einzuräumen, andererseits eine Annäherung des körperlich bestehenden Geschlechts an das empfundene Geschlecht durch Verweigerung einer Entfernung des Bartwuchses zu verhindern. Dass gerade nicht zu verbergenden Merkmalen im Bereich des Kopfes und Gesichts im Rahmen der gesellschaftlichen Teilhabe besondere Bedeutung zukommt, versteht sich von selbst. Dem allen kann mangels Alternativen nur durch eine - ausnahmsweise - Gewährung eines Anspruchs auf Nadelepilation durch einen Kosmetiker (wie es offenbar auch einer verbreiteten Praxis entspricht) Rechnung getragen werden."

Mit "ausnahmsweise" meint das Gericht an dieser Stelle nicht etwa, dass die Behandlungskosten bei einigen Versicherten als Ausnahme von der regelmäßgen Ablehnung erstattet werden können (so kennen wir das ja aus der Vergangenheit). "Ausnahmsweise" bezieht sich an dieser Stelle auf das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), das den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) grundsätzlich nur die Übernahme von Vertragsarztkosten erlaubt. Das LSG weist darauf hin, dass die Bartepilation als Ausnahme von diesem Grundsatz auch dann von der GKV getragen werden müsse, wenn sie "durch einen Kosmetiker" erbracht werde.

Es bleibt dabei, dass der Kasse zunächst ein Kostenvoranschlag zur Genehmigung vorgelegt werden muss. Die Hinweise des LSG NRW lassen wenig Spielraum für die Ablehnung der Kostenübernahme, aber natürlich muss der Stundensatz nicht in beliebiger Höhe erstattet werden.



Standards of Care (SoC 7)
(Der Kontrapunkt zur Begutachtungsanleitung des MDS)

Voller Titel: Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7
Herausgeber: World Professional Association for Transgender Health (WPATH), 2011
Fundstelle: www.wpath.org --> Publications

Die Behandlungs-Standards (Standards of Care (SOC)) für die Gesundheit Transsexueller, Transgender und nicht gender-konformer Menschen ist eine Publikation der World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Das übergeordnete Ziel der SOC ist die Bereitstellung flexibler klinischer Hilfestellungen für Fachkräfte im Gesundheitswesen, um Transsexuelle, Transgender und nicht gender-konforme Menschen mit sicheren und effektiven Wegweisungen darin zu unterstützen, dauerhaftes persönliches Wohlbefinden in ihrem geschlechtlichen Selbst zu erzielen, um ihre allgemeine Gesundheit, das psychische Wohlbefinden und die eigene Selbstverwirklichung zu maximieren.

Die SOC formulieren Behandlungsstandards, erkennen aber gleichzeitig die Bedeutung informierter Entscheidungsfindung und den Wert gefährdungsminimierender Ansätze an. Darüber hinaus erkennt diese Version der SOC an, dass die Behandlung von Geschlechtsdysphorie, d. h. Beschwerden oder Ängsten, die durch eine Diskrepanz zwischen der geschlechtlichen Identität einer Person und des dieser Person bei der Geburt zugewiesenen Geschlechts verursacht werden (und der damit verbundenen Rollenerwartungen und / oder primären und sekundären Geschlechtsmerkmale), individualisierter geworden ist. Einige sich zur Behandlung vorstellende Personen werden bereits bedeutende selbstbestimmte Fortschritte in Richtung des Wechsels ihrer Geschlechterrolle oder anderer Lösungen hinsichtlich ihrer Geschlechtsidentität oder Geschlechtsdysphorie gemacht haben. Andere werden intensivere Dienstleistungen benötigen. Mediziner können die SOC benutzen, um Patienten zu helfen, die ganze zur Verfügung stehende Palette von Gesundheits-Dienstleistungen im Einklang mit ihren klinischen Bedürfnissen und ihren Zielen bezüglich des geschlechtlichen Ausdrucks zu berücksichtigen.

Die Behandlungs-Standards, Version 7, stellen eine signifikante Abkehr von früheren Versionen dar. Änderungen in dieser Version basieren auf erheblichen kulturellen Veränderungen, Fortschritten des klinischen Wissens und Verständnis für die vielen Fragen der Gesundheitsversorgung, die sich Transsexuellen, Transgendern und nicht gender-konformen Menschen jenseits von Hormontherapie und chirurgischen Eingriffen stellen können.

Eine Kernaussage der SOC 7 lautet: Transsexuell, transgender oder nicht gender-konform zu sein ist eine Frage der Vielfalt, nicht der Pathologie. Die WPATH hat bereits in einer 2010 veröffentlichten Erklärung die weltweite Entpsychopathologisierung des Gender-Nonkonformismus gefordert. Diese Erklärung hat darauf hingewiesen, dass der Ausdruck geschlechtlicher Charakteristika, einschließlich Identitäten, die nicht auf stereotype Weise zum bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht passen, ein übliches menschliches Phänomen der kulturellen Vielfalt ist.

Die SOC 7 unterscheiden sich grundlegend von veralteten Vorgängerversionen, auf die noch bei der Formulierung der MDS-Begutachtungsanleitung zurückgegriffen worden ist.



Nachsorge nach genitalangleichenden Operationen

Der große Tag ist vorbei: Nach mehr oder weniger anstrengender Diskussion mit Eurer Krankenkasse seid Ihr eines Tages freudig mit der Kostenübernahmeerklärung wedelnd zum Operateur Eures Vertrauens gegangen und seid dem Körper, der Eurem tatsächlichen Geschlecht entspricht, einen riesigen Schritt näher gekommen. Im Krankenhaus seid Ihr sicherlich gut betreut worden und zum Abschied hat man Euch gezeigt, was Ihr zu Hause tun sollt, um die weitere Heilung zu unterstützen.

Und da seid Ihr nun, lernt Euren Körper immer besser kennen und stellt fest: "Oh, danach hatte ich ja gar nicht gefragt". Oder: "Darüber hatten wir ja gesprochen. Das ging doch ... so! Oder ... so?" Und vielleicht denkt Ihr auch mal: "Oops, was ist das? Ein bisschen Flüssigkeit hier, eine recht merkwürdige Farbe dort, und wieso zwickt es jetzt wieder? Sollte ich das dem Arzt zeigen?"

Was Ihr in solch einer Situation tun solltet hängt ganz von Eurem eigenen Gefühl ab. Vielleicht wohnt Ihr nicht weit von der Klinik entfernt und könnt dort nachsehen lassen. Oder wenigstens telefonisch um Rat fragen. Vielleicht geht Ihr auch zum Gynäkologen oder Urologen am Wohnort, den Ihr Euch hoffentlich rechtzeitig vor der OP für die Zeit danach ausgesucht und in Eure Pläne eingeweiht habt.

In solchen Situationen sollen die folgenden Ratgeber helfen, die Menschen entwickelt haben, die solche Informationen in der gleichen Situation selbst gerne gehabt hätten. Sie alle sind - nach Aussage der Autoren - mit Unterstützung von Operateuren entstanden.

  1. Ratgeber für Frauen:
  2. Ratgeber für Männer:
    • Das Hamburger Magnus-Hirschfeld-Centrum (mhc) hat in Zusammenarbeit mit Trans-Männern einen ausführlichen Ratgeber für die Zeit nach der Mastektomie erstellt, der leider nicht online erhältlich ist. Ihr könnt ihn direkt beim mhc anfordern: info [at] mhc-hamburg.de, www.mhc-hamburg.de