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Tschüss Transsexualism - willkommen Gender Incongruence

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat den Begriff transsexualism Mitte 2018 mit Herausgabe des ICD-11 ersetzt. Die neue Bezeichnung gender incongruence (Geschlechtsinkongruenz) ist nicht mehr im Bereich der psychischen Störungen, sondern im neuen Bereich 17 Conditions related to sexual health als Ziffer HA60 eingeordnet, bzw. HA61 bei Kindern. In Deutschland werden diese Neuerungen erst mit Herausgabe der deutschen Version des ICD-11 gültig werden. Die weiter unten verknüpfte S3-Leitlinie erwartet dieses für 2022, das zuständige Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte macht auf seiner Website ausdrücklich keine Prognose (Stand Dez. 2020).

Die WHO erläutert ihre Motivation zur Umbenennung und Neueinordnung in einem Video auf YouTube: "WHO: Revision of ICD-11 (gender incongruence/transgender) – questions and answers (Q&A)" (auf englisch).

Da (Stand Dez. 2020) keine offizielle Übersetzung der Ziffern HA60 und HA61 vorliegt, bieten wir hier unsere eigene, vollkommen inoffizielle und unmaßgebliche Übersetzung an:

HA60 Geschlechtsinkongruenz

Geschlechtsinkongruenz in der Jugend und bei Erwachsenen wird charakterisiert durch eine ausgeprägte und bleibende Unstimmigkeit zwischen dem erlebten und dem zugewiesenen Geschlecht einer Person, die sich in mindestens zweien der folgenden Kriterien ausdrückt:
1) einer starken Ablehnung oder Unbehagen mit den primären oder sekundären Geschlechtsmerkmalen (bei Jugendlichen mit den zu erwartenden sekundären Geschlechtsmerkmalen) aufgrund ihrer Unstimmigkeit mit dem erlebten Geschlecht
2) dem starken Drang, einige oder alle primären oder sekundären Geschlechtsmerkmale (bei Jugendlichen die zu erwartenden sekundären Geschlechtsmerkmale) aufgrund ihrer Unstimmigkeit mit dem erlebten Geschlecht los zu werden
3) dem starken Drang, die primären oder sekundären Geschlechtsmerkmale des erlebten Geschlechts zu besitzen.
Die Person erlebt den starken Drang als eine dem erlebten Geschlecht zugehörige Person behandelt zu werden (so zu leben und akzeptiert zu werden). Die erlebte Unstimmigkeit muss seit mindestens einigen Monaten dauerhaft vorliegen. Die Diagnose kann nicht vor Einsetzen der Pubertät gestellt werden. Geschlechtsabweichendes Verhalten und Vorlieben allein sind keine Basis für die Zuweisung der Diagnose.

HA61 Geschlechtsinkongruenz in der Kindheit

Geschlechtsinkongruenz in der Kindheit wird charakterisiert durch eine ausgeprägte Unstimmigkeit zwischen dem erlebten/ ausgedrückten und dem zugewiesenen Geschlecht prä-pubertärer Kinder. Sie schließt den starken Drang ein, einem anderen als dem zugewiesenen Geschlecht anzugehören, ein starkes Unbehagen auf Seiten des Kindes gegenüber seiner geschlechtsspezifischen Anatomie oder den zu erwartenden sekundären Geschlechtsmerkmalen und/ oder einen starken Drang nach den primären und/ oder zu erwartenden sekundären Geschlechtsmerkmalen, die dem erlebten Geschlecht entsprechen, sowie das sich Weismachen oder phansasievolle Spielen, Spielzeug, Spiele oder Aktivitäten und Spielkameraden, die für das erlebte statt für das zugewiesene Geschlecht typisch sind. Die Unstimmigkeit muss seit etwa 2 Jahren dauerhaft vorliegen. Geschlechtsabweichendes Verhalten und Vorlieben allein sind keine Basis für die Zuweisung der Diagnose.




Begutachtungsanleitung vs. S3-Richtlinie

Begutachtungsanleitung des MDS
(Zum Verständnis von MdS, MdK und gesetzlichen Krankenkassen)

Die Kostenübernahme medizinischer Maßnahmen für transgeschlechtliche Menschen wird in Deutschland stets im Einzelfall durch die Krankenversicherung genehmigt (oder auch nicht). Die Sachbearbeiter der gesetzlichen Krankenversicherungen stützen sich dabei i. d. R. auf ein Gutachten des zuständigen Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK).

Der MDK wiederum hatte der fachärztlichen Beurteilung des behandelnden Therapeuten/ Psychiaters bis 2009 mangels eigener Richtlinien wenig entgegen zu setzen. Patienten empfanden es unter diesen Umständen zwar schon als schwierig genug, ihr gutes Recht in Gestalt einer Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse zu erhalten. Dennoch hat es der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) im Jahre 2009 für nötig befunden, die Situation der Patienten in Gestalt der Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität weiter zu verschärfen.

Die Erstausgabe der Anleitung gab die Reihenfolge medizinischer Maßnahmen und Wartezeiten vor und ummantelte beides mit Fachwissen, dessen maßgebliche Details oft weder Betroffene noch Behandler nachvollziehen konnten. Teilweises oder gar rundweg falsches Verständnis der Anleitung seitens der Krankenkassen taten ihr übriges und beides zusammen führte oft zu unberechtigten Ablehnungen Eurer Anträge.

Als Reaktion auf die mit der Begutachtungsanleitung verschlechterte Versorgung sollte ein wissenschaftlich höherwertiges Gegengewicht erarbeitet werden. Die Idee dahinter ist, dass eine dem S3-Standard entspechende Richtlinie die wissenschaftlich weniger fundierte Begutachtungsanleitung in den Hintergrund drängen und dem Urteil der Therapeuten wieder das vor 2009 dagewesene Gewicht verschaffen soll. Nach mehr als 5 Jahren Vorbereitung unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) ist am 9.10.2018 die Erstausgabe

Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung

erschienen und hier veröffentlicht worden. Unser Tipp lautet, sie sorgfältig zu lesen. Auch Dein Therapeut sollte sie kennen. Begleitet wird die S3-Leitlinie von der Patienleitlinie Leitfaden Trans*Gesundheit.

Neuausgabe der Begutachtungsanleitung des MDS vom 31.8.2020

Die überarbeitete Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0) reagiert u. a. auf die o. g. S3-Richtlinie. Auf seiner Website zu Richtlinien/Grundlagen der MDK-Begutachtung führt der MDS die Begutachtungsanleitung auf.

Wir möchten Euch ans Herz legen, die Begutachtungsanleitung aufmerksam zu lesen, denn sie stellt die Grundlage für die Entscheidung Eurer Krankenkasse bzw. des MDK-Gutachters dar.



Bartepilation im Kosmetikstudio / beim "Nichtarzt"

nur noch über einen Arzt bei der GKV abrechenbar

Seit Oktober 2017 ist neben der Nadel- auch die Laserepilation als EBM-Leistung über die GKV abrechnungsfähig. Sie kann von Hautärzten, Chirurgen und Gynäkologen für die Epilation im Gesicht und/oder am Hals sowie an den Händen berechnet werden. Voraussetzung: Indikation nach Diagnose Transsexualismus (ICD-10-GM: F64.0).

Beide Epilationsarten werden nur von sehr wenigen Ärzten angeboten; in Hamburg beispielsweise von keinem einzigen. Gleichzeitig erstattet die GKV nur durch Vertragsärzte erbrachte Leistungen. Dieses Dilemma wird traditionell auf dem Rücken der betroffenen Transfrauen ausgetragen.

Selbst die ansonsten wenig zustimmungsfähige Erstausgabe der Begutachtungsanleitung (s. o.) gab bereits 2009 zu, "dass Ärzte die [Nadelepilation] im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht im notwendigen Umfang erbringen, z. B. weil die EBM-Bewertung den Aufwand nicht decken würde". Diese Erkenntnis konnte Krankenkassen bisher jedoch nicht davon abhalten, Anträge auf Kostenübernahme bei der Behandlung im Kosmetikstudio (Elektrologisten) in nicht nachvollziehbarer Weise scheinbar willkürlich zu genehmigen oder auch nicht. Gleich gelagerte Fälle wurden von derselben Kasse mal so, mal so beschieden. Widersprüche, Ausreden, Hinhalten, Bestreiten der ärztlichen Unterversorgung, Zumutung von 100 km einfacher Fahrt zum nächsten Arzt, Ablehnungen mit Floskeln statt echten Begründungen; so kennen es viel zu viele Transfrauen und stehen dem machtlos gegenüber.

Die Rechtsprechung hat über einen langen Zeitraum hinweg nicht für Klarheit sorgen können. Landessozialgerichte kamen in ähnlichen Fällen zu gegensätzlichen Urteilen. So haben sich einige Transfrauen über ein paar Jahre hinweg erfolgreich auf die Urteilsbegründung -  L 16 KR 453/12  - des nordrhein-westfälischen Landessozialgerichts vom 08.05.2014 berufen und die Kostenübernahme durch ihre GKV erreichen können.

Diese Phase endete mit der Verhandlung B 1 KR 4/20 R des Bundessozialgerichts vom 17.12.2020. Demnach darf die GKV nur die Kosten ärztlicher Behandlungen erstatten: "Ein Systemversagen wegen einer sich hier aufdrängenden faktischen Versorgungslücke lässt den Arztvorbehalt als zwingende berufliche Mindestqualifikation nicht entfallen." Auf der anderen Seite hat das BSG seiner Entscheidung zwei Hinweise hinzugefügt, die wohl Auswege aufzeigen sollen:

  1. "Dies schließt es aber nicht aus, dass Nadelepilation als ärztliche Leistung unter unselbständiger Mithilfe von Elektrologisten/Kosmetikern erbracht wird."
  2. "Nur ergänzend hat der Senat darauf hingewiesen, dass bei einem sich hier vertragsärztlichen Systemversagen eine privatärztliche Behandlung in Betracht kommt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Privatarzt nur nach Abschluss einer von der GOÄ nach oben abweichenden Honorarvereinbarung selbst oder durch Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen zur Behandlung bereit ist.

Entscheidend ist in beiden Fällen, dass die oder der ElektrologistIn/KosmetikerIn nicht selbständig arbeiten, sondern über einen Arzt abrechnen. Ob Dein(e) ElektrologistIn/KosmetikerIn sowie ein Arzt dazu bereit sind, ist angesichts des niedrigen EBM-Satzes fraglich.

TIPP: Beauftrage die Terminservicestelle, einen Nadel- oder Laserepilations-Termin (je nach Verschreibung) bei einem Vertragsarzt zu besorgen. Sollte auch in Deiner Umgebung eine Versorgungslücke bestehen, wird die Terminservicestelle sie aufdecken.

Das Ausweichen auf die im ersten Punkt angesprochene privatärztliche Leistung wird sich in der Praxis ebenfalls als schwierig erweisen, wie das Gericht in dem im folgenden Absatz diskutierten BSG-Urteil B 1 KR 34/17 R selbst einräumt. Immerhin dürfte der Nachweis der Versorgungslücke seit Einrichtung der Terminservicestellen im Jahr 2016 einfacher geworden sein. Das BSG-Urteil B 1 KR 34/17 R geht weiter unten näher auf die Rolle der Terminservicestellen ein.

Für die Laserepilation gilt obiges analog. Auch hier weigern sich viele Ärzte, die Leistung zum festgelegten EBM-Abrechnungssatz auszuführen.

Schadenersatz bzw. Schmerzensgeld aufgrund der Versorgungslücke?

Versorgungslücken bestehen auch in anderen Bereichen, nicht nur Trans*Menschen leiden darunter. So hat das Bundessozialgericht nur einen Tag nach der o. g. Entscheidung in einem ähnlich gelagerten Fall der sog. Orthonyxiebehandlung eines eingewachsenen Zehnagels entschieden. Die Klägerin hatte die Behandlung bei einer Podologin durchführen lassen, weil kein Vertragsarzt die Behandlung durchführen wollte oder konnte. Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung hatte die Versorgungslücke bestätigt. Dennoch weist das BSG im Urteil mit AZ B 1 KR 34/17 R die Klage auf Kostenübernahme der Podologie-Rechnung ab; unter Erörterung derselben Umstände, mit denen Trans*Frauen bei der Bartepilation kämpfen. Das Urteil ist nicht nur bezüglich der rechtlichen Grundlage zur Leistungserbringung durch die GKV lesenswert. In den RdNr. 24 und 25 geht es außerdem auf den Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung ein, der Versorgungslücken gar nicht aufkommen lassen dürfte:

"Die Beigeladene [gemeint ist die Kassenärztliche Vereinigung] ist jedoch verpflichtet, entsprechend ihrem Sicherstellungsauftrag (§ 72, § 75 Abs 1 SGB V) zu gewährleisten, dass Vertragsärzte Orthonyxiebehandlungen erbringen. Gegebenenfalls sind disziplinarische Maßnahmen zu ergreifen (§ 81 Abs 5 SGB V). Kommt die Beigeladene ihren Verpflichtungen nicht nach, sind auch aufsichtsrechtliche Maßnahmen gegen die Beigeladene in Betracht zu ziehen. Seit 2016 umfasst der Sicherstellungsauftrag ausdrücklich auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenärztlichen Vereinigungen Terminservicestellen einzurichten; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden. Die Terminservicestelle hat Versicherten bei Vorliegen einer Überweisung zu einem Facharzt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Abs 1 S 1 SGB V zu vermitteln (vgl näher § 75 Abs 1a SGB V). Behandelt ein Vertragsarzt einen Versicherten mit eingewachsenen Zehennägeln nicht und erleidet der Versicherte dadurch einen Gesundheitsschaden, haftet der Vertragsarzt insbesondere auch dann, wenn das Unterlassen der Behandlung einen chirurgischen Eingriff erfordert, der durch die Orthonyxiebehandlung vermeidbar gewesen wäre. Insoweit kommt aus der Garantenstellung des Vertragsarztes ein zivilrechtlicher Schmerzensgeldanspruch des Versicherten gegen den Vertragsarzt auch dann in Betracht, wenn der chirurgische Eingriff erfolgreich ist (vgl aber OLG Köln Urteil vom 25.3.2015 - I-5 U 100/14, 5 U 100/14 - Juris RdNr 28 = KHE 2015/26; Garantenstellung bei Nichtbehandlung nur bei einer Notlage).

Soweit Versicherte sich privatärztlich behandeln lassen müssen, kann die KK die den Versicherten zu erstattenden Kosten als Schadensersatz wegen pflichtwidriger Verletzung des Sicherstellungsauftrags bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung einfordern (§ 54 Abs 3 BMV-Ä; vgl auch BSGE 122, 112 = SozR 4-2500 § 75 Nr 18, RdNr 54, dort zur konzertierten Praxisschließung - "Ärztestreik")."

Ob Versicherten aufgrund der Versorgungslücke ein Anspruch auf Schadenersatz oder gar Schmerzensgeld - z. B. wegen der Zumutung übermäßig weiter Anreisen mit einem für die Behandlung notwendigen Dreitagebart, bei denen sie u. U. auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen sind - gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung entsteht können wir nicht beurteilen. Wir raten gegebenenfalls zur kompetenten Rechtsberatung, z. B. durch in der Trans*Hilfe-Karte verzeichnete Rechtsberatungsstellen.



Standards of Care (SoC 7)
(Der Kontrapunkt zur Begutachtungsanleitung des MDS)

Voller Titel: Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7
Herausgeber: World Professional Association for Transgender Health (WPATH), 2011
Fundstelle: www.wpath.org --> Publications

Die Behandlungs-Standards (Standards of Care (SOC)) für die Gesundheit Transsexueller, Transgender und nicht gender-konformer Menschen ist eine Publikation der World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Das übergeordnete Ziel der SOC ist die Bereitstellung flexibler klinischer Hilfestellungen für Fachkräfte im Gesundheitswesen, um Transsexuelle, Transgender und nicht gender-konforme Menschen mit sicheren und effektiven Wegweisungen darin zu unterstützen, dauerhaftes persönliches Wohlbefinden in ihrem geschlechtlichen Selbst zu erzielen, um ihre allgemeine Gesundheit, das psychische Wohlbefinden und die eigene Selbstverwirklichung zu maximieren.

Die SOC formulieren Behandlungsstandards, erkennen aber gleichzeitig die Bedeutung informierter Entscheidungsfindung und den Wert gefährdungsminimierender Ansätze an. Darüber hinaus erkennt diese Version der SOC an, dass die Behandlung von Geschlechtsdysphorie, d. h. Beschwerden oder Ängsten, die durch eine Diskrepanz zwischen der geschlechtlichen Identität einer Person und des dieser Person bei der Geburt zugewiesenen Geschlechts verursacht werden (und der damit verbundenen Rollenerwartungen und / oder primären und sekundären Geschlechtsmerkmale), individualisierter geworden ist. Einige sich zur Behandlung vorstellende Personen werden bereits bedeutende selbstbestimmte Fortschritte in Richtung des Wechsels ihrer Geschlechterrolle oder anderer Lösungen hinsichtlich ihrer Geschlechtsidentität oder Geschlechtsdysphorie gemacht haben. Andere werden intensivere Dienstleistungen benötigen. Mediziner können die SOC benutzen, um Patienten zu helfen, die ganze zur Verfügung stehende Palette von Gesundheits-Dienstleistungen im Einklang mit ihren klinischen Bedürfnissen und ihren Zielen bezüglich des geschlechtlichen Ausdrucks zu berücksichtigen.

Die Behandlungs-Standards, Version 7, stellen eine signifikante Abkehr von früheren Versionen dar. Änderungen in dieser Version basieren auf erheblichen kulturellen Veränderungen, Fortschritten des klinischen Wissens und Verständnis für die vielen Fragen der Gesundheitsversorgung, die sich Transsexuellen, Transgendern und nicht gender-konformen Menschen jenseits von Hormontherapie und chirurgischen Eingriffen stellen können.

Eine Kernaussage der SOC 7 lautet: Transsexuell, transgender oder nicht gender-konform zu sein ist eine Frage der Vielfalt, nicht der Pathologie. Die WPATH hat bereits in einer 2010 veröffentlichten Erklärung die weltweite Entpsychopathologisierung des Gender-Nonkonformismus gefordert. Diese Erklärung hat darauf hingewiesen, dass der Ausdruck geschlechtlicher Charakteristika, einschließlich Identitäten, die nicht auf stereotype Weise zum bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht passen, ein übliches menschliches Phänomen der kulturellen Vielfalt ist.

Die SOC 7 unterscheiden sich grundlegend von veralteten Vorgängerversionen, auf die noch bei der Formulierung der MDS-Begutachtungsanleitung zurückgegriffen worden ist.



Nachsorge nach genitalangleichenden Operationen

Der große Tag ist vorbei: Nach mehr oder weniger anstrengender Diskussion mit Eurer Krankenkasse seid Ihr eines Tages freudig mit der Kostenübernahmeerklärung wedelnd zum Operateur Eures Vertrauens gegangen und seid dem Körper, der Eurem tatsächlichen Geschlecht entspricht, einen riesigen Schritt näher gekommen. Im Krankenhaus seid Ihr sicherlich gut betreut worden und zum Abschied hat man Euch gezeigt, was Ihr zu Hause tun sollt, um die weitere Heilung zu unterstützen.

Und da seid Ihr nun, lernt Euren Körper immer besser kennen und stellt fest: "Oh, danach hatte ich ja gar nicht gefragt". Oder: "Darüber hatten wir ja gesprochen. Das ging doch ... so! Oder ... so?" Und vielleicht denkt Ihr auch mal: "Oops, was ist das? Ein bisschen Flüssigkeit hier, eine recht merkwürdige Farbe dort, und wieso zwickt es jetzt wieder? Sollte ich das dem Arzt zeigen?"

Was Ihr in solch einer Situation tun solltet hängt ganz von Eurem eigenen Gefühl ab. Vielleicht wohnt Ihr nicht weit von der Klinik entfernt und könnt dort nachsehen lassen. Oder wenigstens telefonisch um Rat fragen. Vielleicht geht Ihr auch zum Gynäkologen oder Urologen am Wohnort, den Ihr Euch hoffentlich rechtzeitig vor der OP für die Zeit danach ausgesucht und in Eure Pläne eingeweiht habt.

In solchen Situationen sollen die folgenden Ratgeber helfen, die Menschen entwickelt haben, die solche Informationen in der gleichen Situation selbst gerne gehabt hätten. Sie alle sind - nach Aussage der Autoren - mit Unterstützung von Operateuren entstanden.

  1. Ratgeber für Frauen:
  2. Ratgeber für Männer:
    • Das Hamburger Magnus-Hirschfeld-Centrum (mhc) hat in Zusammenarbeit mit Trans-Männern einen ausführlichen Ratgeber für die Zeit nach der Mastektomie erstellt, der leider nicht online erhältlich ist. Ihr könnt ihn direkt beim mhc anfordern: info [at] mhc-hamburg.de, www.mhc-hamburg.de